Държавен вестник, брой 43 от 21.V

Приложение към член единствен

(Изм. и доп. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.)

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ХИРУРГИЯ"

I. Основна характеристика на медицинската специалност.

1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната специалност.

1.1. Специалността "Хирургия" е комплексна медицинска специалност, която обхваща познанието, техническите умения и преценката, необходими за адекватната диагностика и лечение на хирургичните заболявания в човешкия организъм.

1.2.1. Хирургията изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, патофизиология, клинична патология, лабораторна и образна диагностика, органна функционална диагностика, предоперативна оценка на общомедицински и хирургичен риск, интензивни следоперативни грижи, хирургична онкология, асептика и антисептика, техника на оперативните интервенции и манипулации, имунология, трансплантология, генетика и др.

1.2.1.1. Хирургията включва консервативно и/или хирургично лечение на заболяванията на покривните тъкани, на органите в коремната кухина и таза, на ендокринните органи, на органите в ретроперитонеалното пространство, а в условия на спешност - и хирургичното лечение на заболявания на периферните нерви, на кръвоносните съдове, на покривните тъкани и органите в черепната кухина и лицето, гръдната кухина и крайниците.

1.2.1.2. Специфични дейности в хирургията са:

1.2.1.2.1. Спешна хирургия - включва оперативно лечение на хирургично болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им.

1.2.1.2.2. Онкологична хирургия - включва оперативното лечение на солидните тумори.

1.2.1.2.3. Лапароскопска хирургия (вкл. роботизирана хирургия) - включва методи, при които се ползват оптически уреди, специфична апаратура и инструменти за работа в коремната и други кухини, без необходимост от извършване на широк кожен разрез.

1.2.1.2.4. Еднодневна хирургия - означава приложение на хирургични (оперативни) методи в планов порядък в рамките на един ден.

1.2.1.2.5. Амбулаторна хирургия - включва използването на хирургични методи в спешен или планов порядък за извършване на малки хирургични манипулации или операции, за които не се изисква еднодневен или по-дълъг болничен престой.

1.3. Лечение и диагностика в областта на хирургията се извършва в следните лечебни заведения:

1.3.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ:

1.3.1.1. Амбулатория за първична медицинска помощ - индивидуална и групова практика за първична медицинска помощ;

1.3.1.2. Амбулатория за специализирана медицинска помощ - индивидуална и групова практика за специализирана медицинска помощ по хирургия, медицински център, медико-дентален център, диагностично-консултативен център.

1.3.2. Лечебни заведения за болнична помощ:

1.3.2.1. Многопрофилна болница за активно лечение;

1.3.2.2. Специализирана болница за активно лечение.

1.3.3. Комплексен онкологичен център (за онкологична хирургия).

1.4. Извънболничната и болничната помощ в областта на хирургията се основава на адекватна диагностика и лечение на хирургичните болести и се осъществява в обем, съответстващ на качественото лечение на пациентите.

1.4.1. Болничната помощ в областта на хирургията се осъществява в клиника/отделение с обособени операционни зали (зона, блок) и от квалифициран персонал. Видът на структурата се определя от:

1.4.1.1. обема на извършваната хирургична дейност по специалността;

1.4.1.2. обема и вида на осъществяваните медицински дейности от лечебното заведение;

1.4.1.3. наличната медицинска апаратура и техническо оборудване;

1.4.1.4. наличие на специалисти и условия за формиране на интердисциплинарни екипи.

1.5. Основен метод на лечение на хирургическите заболявания е оперативният. Основните елементи на хирургичната операция, с които се манипулират тъканите и органите в човешкото тяло, са пункция, инцизия, ексцизия, резекция, ектомия, томия, стомия, анастомоза, трепанация, методи за съединяване на тъканите и др. Операцията е процедура, извършвана с лечебна цел, свързана с нарушаване целостта на кожата или покривните лигавици и прилежащите тъкани и органи и представлява:

1.5.1. обработка на оперативна рана;

1.5.2. спиране на кръвотечение;

1.5.3. отстраняване на патологичен процес:

1.5.3.1. течни колекции: под конвенционален и/или под ехографски или друг образен контрол;

1.5.3.2. туморни формации: по конвенционален, ендоскопски и лапароскопски път;

1.5.3.3. частично или цялостно отстраняване на орган или крайник при туморни процеси, травми, възпалителни и други заболявания;

1.5.3.4. дефекти - вродени или придобити, или коригиране на дефекти;

1.5.3.5. възстановяване, вкл. пластично, на анатомичната цялост на увредени тъкани, структури и органи.

1.6. Хирургичните операции според срока, налагащ необходимостта от хирургична намеса, в зависимост от състоянието на пациента са планови, спешни и с отсрочена спешност. Според възможността за постигане на лечебната цел операциите са едноетапни и многоетапни, радикални и палиативни.

1.7. Според своя обем и сложност операциите са малки, средни, големи (сложни) и много големи (много сложни).

2. Необходимост от интердисциплинарни консултации.

2.1. При изпълнението на дейностите в обхвата на медицинската специалност "Хирургия" се провеждат задължителни консултации:

2.1.1. при пациенти над 18-годишна възраст - с лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение и по кардиология/вътрешни болести;

2.1.2. при пациенти под 18-годишна възраст - с лекар с призната специалност по педиатрия.

2.2. В зависимост от лечебно-диагностичния процес за всеки конкретен пациент при необходимост могат да се провеждат и консултации с лекар с призната специалност по гръдна хирургия, урология, ортопедия и травматология, неврохирургия, ендокринология и болести на обмяната, образна диагностика; клинична лаборатория; гастроентерология; медицинска онкология; лъчелечение; микробиология; обща и клинична патология и други.

II. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността.

1. Изисквания към дейността на специалиста по хирургия.

1.1. Специалистът по хирургия извършва самостоятелно хирургични намеси в обем, съответстващ на придобитите при обучението му по специалността квалификация, компетентности и умения.

1.2. Специалистът по хирургия се подпомага в решаването на проблеми в областта на коремната патология, произлезли в хода на лечението на тези болести, и от специалисти по гастроентерология, вътрешни болести, педиатрия, нефрология, акушерство и гинекология, онкология, ортопедия и травматология, ендокринология и болести на обмяната, неврохирургия и др.

1.3. Специалистът по хирургия активно участва във всички етапи на диагностично-лечебния процес - изследване на пациентите, вземане на решение относно индикациите за операция при всеки отделен случай, участие в хирургичен екип, осигуряване на адекватно следоперативно наблюдение и др.

2. Изисквания към дейността на специализанта по хирургия и лекаря без специалност.

2.1. Специализантът по хирургия и лекарят без специалност работят в рамките на своята квалификация и компетентност под наблюдението, контрола и ръководството на лекар с призната специалност по хирургия.

3. Изисквания към дейността на лекар с друга клинична специалност:

При изпълнението на дейностите от областта на медицинската специалност "Хирургия" в зависимост от конкретната необходимост могат да работят и лекари с други медицински специалности, които в екип и под ръководството на лекар - специалист по хирургия, могат да участват в лечебно-диагностичния процес.

4. Изисквания за осъществяване на високоспециализирани дейности - придобита квалификация и опит в областта на високоспециализираните дейности.

5. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи.

5.1. Специалистите по здравни грижи осъществяват професионална дейност в рамките на придобитата квалификация и компетентността си по реда на Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите.

5.2. Операционната сестра е специалист по здравни грижи с опит и квалификация по хирургия. Тя познава хода и етапите на операциите, подготвя и осигурява необходимите инструменти, консумативи и лекарствени продукти, като контролира техния брой до края на операцията, стриктно следи за стерилността на оперативното поле и инструментариума, както и за чистотата в операционната зала. Операционната медицинска сестра осигурява качествени грижи в операционната зала и по време на операцията и изпълнява нарежданията на ръководителя на хирургичния екип.

5.3. Специалистите по здравни грижи участват във форми на продължаващо медицинско обучение в областта на специалните сестрински грижи за хирургично болни пациенти и повишават професионалната си квалификация съобразно нивата в Квалификационната рамка за професионално развитие.

6. Изисквания към рехабилитатори/кинезитерапевти - съгласно професионалните компетенции и назначения на специалистите по хирургия и по физикална и рехабилитационна медицина, в съответствие с изискванията на този стандарт и медицинския стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина".

7. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността.

7.1. Лица с немедицинско образование могат, в рамките на своята професионална квалификация и компетентност, да участват като членове на екипа в извършването на дейностите. Конкретните права, задължения и отговорности на лицата с немедицинско образование се определят в длъжностната характеристика, утвърдена от ръководителя на лечебното заведение.

III. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността.

1. Изисквания за осъществяване на дейността по хирургия в амбулатории за първична медицинска помощ.

1.1. Няма специфични изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

1.2. В амбулаториите за първична медицинска помощ общопрактикуващият лекар в рамките на компетентността си може да извършва първична хирургична обработка на повърхностна рана, отстраняване на хирургичен шевен материал, превръзка, фиксираща превръзка, повърхностна хемостаза, имобилизация и др.

1.3. Медицинските сестри подпомагат дейността на лекаря и подготвят пациента за преглед и манипулация. Извършват самостоятелно или под контрола на лекаря назначени от него манипулации, вкл. инжекции, инфузии и др.

2. Изисквания за осъществяване на дейността по хирургия в лечебните заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ.

2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността.

2.1.1. Специфичните изисквания към устройството и оборудването на амбулатория за специализирана извънболнична помощ по хирургия са:

2.1.1.1. наличие на кабинет по хирургия с манипулационна (амбулаторна операционна):

2.1.1.1.1. за кабинета по хирургия се прилагат общите здравни изисквания за лекарски кабинет;

2.1.1.1.2. в групова практика за извънболнична медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център е допустимо използването на обща за лечебното заведение манипулационна (амбулаторна операционна) при спазване на изискванията за медицинска апаратура и оборудване по т. 2.1.2;

2.1.1.2. наличие на спомагателни помещения - чакалня и санитарен възел (задължителни);

2.1.1.3. наличие на допълнителни помещения в зависимост от спецификата на изпълняваните дейности (незадължителни);

2.1.1.4. стерилизацията и дезинфекцията, както и събирането, съхраняването и последващото третиране на битовите отпадъци и опасните отпадъци от медицинската дейност се извършват в съответствие с действащите нормативни актове.

2.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване:

2.1.2.1. Амбулаторната операционна (манипулационна) е оборудвана със:

2.1.2.1.1. операционна маса;

2.1.2.1.2. хирургически инструментариум за превръзки и амбулаторни операции;

2.1.2.1.3. електрокоагулатор;

2.1.2.1.4. допълнителен източник на светлина (подвижна операционна лампа);

2.1.2.1.5. медицинска кушетка - 1 бр.;

2.1.2.1.6. апарат за артериално налягане със стандартен маншет и широк маншет - 1 бр.;

2.1.2.1.7. стетоскоп - 1 бр.;

2.1.2.1.8. медицински термометър - 1 бр.;

2.1.2.1.9. подвижна инструментална маса - 1 бр.;

2.1.2.1.10. стойка за инфузия - 1 бр.;

2.1.2.1.11. спешен шкаф - 1 бр.;

2.1.2.1.12. лекарска чанта за лекарствени продукти, инструменти и консумативи за домашни посещения - 1 бр.;

2.1.2.1.13. саморазгъващ се балон за обдишване - 1 бр.;

2.1.2.1.14. бутилка с кислород с редуцир вентил - 1 бр.;

2.1.2.1.15. маска за кислород - по 1 бр. от всички размери;

2.1.2.1.16. аспиратор - 1 бр.;

2.1.2.1.17. назогастрална сонда - 1 бр.;

2.1.2.1.18. стомашна сонда - 1 бр.;

2.1.2.1.19. въздуховод (Godell) - 1 бр.;

2.1.2.1.20. усторазтворител - 1 бр.;

2.1.2.1.21. ларингоскоп с комплект ендотрахеални тръби - 1 бр.;

2.1.2.1.22. операционна лампа с резервно захранване;

2.1.2.1.23. хирургичен ножодържач - 3 бр.;

2.1.2.1.24. скалпели с различни остриета - 10 бр.;

2.1.2.1.25. пинцета анатомична - 2 бр.;

2.1.2.1.26. пинцета хирургична - 2 бр.;

2.1.2.1.27. ножица права островърха, средна - 2 бр.;

2.1.2.1.28. ножица права островърха, малка - 2 бр.;

2.1.2.1.29. кръвоспиращи щипки, средни и малки - 4 бр.;

2.1.2.1.30. стелиета - 3 бр.;

2.1.2.1.31. екартьори тип "Воробьов" - 4 бр.;

2.1.2.1.32. екартьори двузъби - 2 бр.;

2.1.2.1.33. корнцанг - 3 бр.;

2.1.2.1.34. иглодържател - 2 бр.;

2.1.2.1.35. емайлирани тави за инструменти и превързочен материал - 3 бр.;

2.1.2.1.36. бъбрековидни легенчета - 2 бр.;

2.1.2.1.37. метални тави за стерилизация - 2 бр.;

2.1.2.1.38. стерилизационен барабан, голям - 1 бр.;

2.1.2.1.39. стерилизационен барабан, среден (по 1 септичен и 1 асептичен) - 2 бр.;

2.1.2.1.40. стерилизационен барабан, малък (по 1 септичен и 1 асептичен) - 2 бр.;

2.1.2.1.41. аспирационна система.

2.1.2.2. Специалистите по хирургия в групова практика за извънболнична медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център и диагностично-консултативен център могат да използват общо за лечебното заведение оборудване: електрокардиограф и ехографски апарат; саморазгъващ се балон за обдишване тип "АМБУ"; ларингоскоп с комплект ендотрахеални тръби; бутилка с кислород с редуцир вентил; плочки и тестсеруми за АВО изследване на кръвни групи и спешен шкаф.

2.2. Изисквания за персонал.

2.2.1. В кабинет по хирургия на лечебни заведения за извънболнична помощ дейността се ръководи и извършва от лекар с призната специалност "Хирургия". В кабинета по хирургия може да работи и специализант по хирургия или лекар без специалност, който изпълнява дейността под ръководството на лекар с призната специалност "Хирургия".

2.2.2. Медицинската сестра осъществява диагностика на нуждите, промотивни, профилактични, клинични и рехабилитационни здравни грижи в съответствие с кодекса за професионална етика и в рамките на своите компетенции самостоятелно или под ръководството на специалист по хирургия.

2.2.3. В кабинета по хирургия могат да работят и лица с немедицинско образование, които, в рамките на своята професионална квалификация и компетентност, участват като членове на екипа в извършването на дейностите. Конкретните права, задължения и отговорности на лицата с немедицинско образование се определят в длъжностната характеристика.

2.3. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

2.3.1. В кабинета по хирургия на амбулатория за специализирана медицинска помощ, при съответната квалификация, апаратурна обезпеченост, асептика и антисептика и условия за следоперативни грижи, могат да се извършват:

2.3.1.1. Амбулаторни операции с малък обем и сложност съгласно списъка на оперативните операции в областта на хирургията по т. 5.

2.3.1.2. Специфични хирургични манипулации - промивки на стоми, промивки на дренажи, ректална тампонада, мануална репозиция при ректален пролапс, репозиция на хемороиди и др.

2.3.2. При всички случаи на отнемане на тъкан с цел биопсия и/или отстраняване на туморно образувание (невус, липом, фибром и др.) лечебното заведение следва да осигури транспортирането на пробата съгласно изискванията за съхранение и транспорт на тъкани до структура по обща и клинична патология за хистологично изследване.

2.4. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия.

2.4.1. В амбулатории за специализирана медицинска помощ по хирургия се извършват дейности по диагностика, лечение, наблюдение на болни; консултации; дейности по профилактика и диспансеризация.

2.4.2. При планови и хронични състояния се извършва диагностично уточняване на заболяването, което включва анамнеза, клиничен преглед, назначаване при необходимост на медико-диагностични изследвания (клинико-лабораторни, образни и др.). След това на пациента се назначава лечение или се насочва за хоспитализация.

2.4.3. При диагностичното уточняване на пациентите и в зависимост от конкретната необходимост от консултации и изследвания специалистът по "Хирургия" си взаимодейства със специалисти по образна диагностика, вътрешни болести, анестезиология и интензивно лечение, клинична лаборатория, функционална диагностика, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, кардиология и др.

2.4.4. Принципи за поведение при спешни животозастрашаващи състояния.

2.4.4.1. Решение за предприемане на животоспасяваща намеса е съобразно животозастрашаващото състояние и първичната физикална находка (асистолия, затруднено до липсващо дишане, остър кръвоизлив и др.).

2.4.4.2. При спешни състояния хирургът назначава необходимия лабораторен минимум и инструментални изследвания, имащи за задача да подкрепят диагнозата или да очертаят диференциално-диагностичните търсения, и оказва на пациента квалифицирана медицинска помощ или го насочва за хоспитализация.

2.4.4.3. Транспортирането на болния в лечебно заведение с диагностични и терапевтични възможности за решаване на конкретния медицински проблем се извършва при възможност със специализиран транспорт.

3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по специалността "Хирургия" в структури на лечебни заведения за болнична помощ и комплексен онкологичен център.

3.1. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността "Хирургия" в структура от първо ниво на компетентност.

3.1.1. Дейността по специалността "Хирургия" се осъществява в структура (клиника/отделение), отговаряща на следните изисквания:

3.1.1.1. В структурата се извършва планово и по спешност оперативно и/или консервативно лечение на хирургични заболявания, при които се извършват операции с малък и среден обем и сложност (без онкологична хирургия), които не предполагат интензивни диагностични и терапевтични процедури. Големи операции се допускат само по спешност при наличие на индикации за животозастрашаващо състояние.

3.1.1.1.1. В структура, осъществяваща дейностите по хирургия от първо ниво на компетентност, е допустимо извършването на дейности от първо ниво на компетентност по медицинските специалности "Детска хирургия", "Ортопедия и травматология", "Урология" и "Лицево-челюстна хирургия" при спазване на изискванията на съответните медицински стандарти по медицинските специалности относно налични специалисти и оборудване от първо ниво на компетентност, както и операциите по т. 5, попадащи в обхвата на други медицински специалности, които могат да бъдат извършвани от хирург в условия на спешност.

3.1.1.2. Отделението/клиниката по хирургия разполага със следните помещения: болнични стаи, превързочни стаи за асептични и за септични превръзки, манипулационна, сестринска работна стая, лекарски кабинети, кабинет на старшата медицинска сестра, съблекалня, кухненски офис, стая за подготовка на болните за операция или изследване, помещения за персонала, помещение за дезинфекция, складове.

3.1.1.2.1. Помещенията в структурата отговарят по размери, разположение, устройство, оборудване и обзавеждане на действащите нормативни актове.

3.1.1.2.2. Всяка болнична стая е препоръчително да разполага със самостоятелен санитарен възел.

3.1.1.2.3. В болничните стаи задължително трябва да бъдат осигурени:

3.1.1.2.3.1. мивки с течаща студена и топла вода;

3.1.1.2.3.2. централно и локално осветление;

3.1.1.2.3.3. резервен енергоизточник (локален, общоболничен);

3.1.1.2.3.4. бактерицидни лампи: стационарни или подвижни;

3.1.1.2.3.5. климатична инсталация - в следоперативните структури;

3.1.1.2.3.6. централно отопление;

3.1.1.2.3.7. изходи за кислород, сгъстен въздух и за аспирация в стаите на отделението/клиниката за интензивно лечение.

3.1.1.2.4. Всяка стая трябва да бъде оборудвана със средства за дезинфекция на ръцете. Подовата настилка, стените и мебелите да са от материали, позволяващи ежедневно влажно измиване и дезинфекция.

3.1.1.3. Лечебното заведение, в което е структурата по хирургия, трябва да разполага и с операционна зона (операционни зали), осигурена със следната апаратура и оборудване:

3.1.1.3.1. операционна/и маса/и;

3.1.1.3.2. операционни лампи;

3.1.1.3.3. хирургичен инструментариум и апаратура;

3.1.1.3.4. стерилизатори;

3.1.1.3.5. подвижна апаратура за образна диагностика (ултразвукова и рентгенова апаратура);

3.1.1.3.6. анестезиологична апаратура и апаратура за дихателна реанимация.

3.1.1.4. Операционната зона (зали, блок) е обособена и удобна за комуникация територия на лечебните заведения за извършване на оперативни интервенции, разполагаща с оборудване, хирургически инструментариум, консумативи, пространствени, комуникационни и санитарно-хигиенни условия за безпроблемно извършване на операция с необходимия обем и сложност, състояща се от:

3.1.1.4.1. Операционна зона (зали, блок):

3.1.1.4.1.1. амбулаторна операционна зала;

3.1.1.4.1.2. стая/място за пред- и следоперативен престой;

3.1.1.4.1.3. най-малко с две операционни зали - за асептични и за септични операции;

3.1.1.4.1.4. осигурени възможности за безпроблемно транспортиране от подготвителна стая/зала към операционна зала; от последната - към място/стая/зала за възстановяване от анестезия, структура за интензивно лечение или към болнична стая в отделение/клиника;

3.1.1.4.1.5. препоръчително е всяка зала да има два входа/изхода, водещи към помещение за предоперативна подготовка на болния и помещение за подготовка на хирургичния екип.

3.1.1.4.2. Извън операционните зали на територията на операционната зона се обособяват:

3.1.1.4.2.1. място за подготовка на хирургичния екип, оборудвано с мивки с течаща студена и топла вода (с кранове, задвижвани с лакът, крак или фотоклетка); облекло за операционния екип;

3.1.1.4.2.2. място за предоперативна подготовка на болния с инсталации за кислород, за сгъстен въздух и за аспирация; мобилна лежаща количка; консумативи за подготовка на болни (сонди, катетри, венозни канюли, тръби за интубация и др.);

3.1.1.4.2.3. помощни помещения в зависимост от организацията на дейността: съблекални, стая за почивка на операционния екип, стая за писане на оперативни протоколи и други документи, складове: за инструменти, консумативи, дезинфектанти, операционно бельо, мръсно операционно бельо и др., коридори, стая за миене на хирургични инструменти и съдове; помещения за стерилизация и за преносима апаратура.

3.1.1.4.3. В операционната зона се осигурява:

3.1.1.4.3.1. комбинирано осветление в операционните зали; общото осветление трябва да осигурява до 40% от необходимата осветеност; локалното осветление се осигурява от операционна лампа с най-малко 3 бренера, всеки от които с мощност 100 вата;

3.1.1.4.3.2. аварийно резервно осветление, осигуряващо 40% от осветеността при нормални условия;

3.1.1.4.3.3. бактерицидни облъчватели за всяка операционна зала;

3.1.1.4.3.4. електрически контакти - 5 до 10 бр. във всяка операционна зала;

3.1.1.4.3.5. изводи за кислород, за сгъстен въздух, за двуазотен окис, за аспирация - по два за всяка операционна зала/маса;

3.1.1.4.3.6. климатична инсталация във всяка операционна зала;

3.1.1.4.3.7. система за вътрешни и външни комуникации - както между операционните зали, така и с други структури за диагностика, консултации, снабдяване и др.;

3.1.1.4.3.8. възможност за локална стерилизация.

3.1.1.4.4. В операционния блок се спазват правилата за асептика и антисептика.

3.1.1.4.5. Правилата за дезинфекцията на помещенията и стерилизацията на оборудването се регламентират в съответствие с действащите нормативни изисквания.

3.1.1.4.6. Организацията на работа, включително достъпът на персонал и пациенти до операционната зона се регламентира с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение.

3.1.1.5. Лечебното заведение, в което е структурата по хирургия, трябва да разполага със:

3.1.1.5.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) клинична лаборатория, отговаряща на медицинския стандарт "Клинична лаборатория" с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания, на адреса, на който се извършва дейността по хирургия;

3.1.1.5.2. микробиологична лаборатория (собствена или по договор с друго лечебно заведение) на територията на населеното място;

3.1.1.5.3. структура по обща и клинична патология (собствена или по договор с друго лечебно заведение) в същото или друго населено място на територията на областта;

3.1.1.5.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) структура по образна диагностика, отговаряща на медицинския стандарт "Образна диагностика" (с възможност за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография), с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност;

3.1.1.5.5. структура по анестезиология и интензивно лечение на адреса, на който се извършва дейността по хирургия; в случаите, когато в лечебното заведение липсва разкрита структура по анестезиология и интензивно лечение, дейността по медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" следва да бъде осигурена в отделението/клиниката по хирургия на лечебното заведение в съответствие с медицински стандарт "Анестезиология и интензивно лечение".

3.1.1.6. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата по хирургия работят лекар/и със специалност по хирургия, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.1.1.6.1. Началникът на клиниката/отделението отговаря на изискванията на Закона за лечебните заведения.

3.1.1.6.1.1. Началникът на клиника/отделение планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност и за икономическата ефективност в структурата.

3.1.1.6.2. Старшата медицинска сестра на отделение/клиника по хирургия е лице, отговарящо на изискванията на Закона за лечебните заведения.

3.1.1.6.3. Медицинските сестри в клиника/отделение по хирургия осъществяват професионална дейност по реда на Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите и задължително участват в програма за продължаващо обучение с оглед изпълняваните специфични дейности, свързани с грижите за хирургичните пациенти.

3.1.1.6.3.1. В клиниката/отделението задължително се изготвят технически фишове и алгоритми за специфични дейности по здравни грижи за хирургично болни.

3.1.1.6.4. Лекари - специалисти по други медицински специалности, участващи в диагностично-лечебния процес, осъществяват дейността си в съответствие с медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика по съответните специалности.

3.1.1.6.5. Изисквания за персонал в операционна зона (зали, блок).

3.1.1.6.5.1. Броят на операционните сестри се определя при спазване на следните условия:

3.1.1.6.5.1.1. за планова оперативна дейност задължителна дневна осигуреност от две операционни сестри на една операционна маса в рамките на един работен ден;

3.1.1.6.5.1.2. задължително непрекъснато (на смени) осигуряване на операционна сестра на операционна маса при непрекъснат режим на работа с оказване на оперативна дейност на пациенти в състояние на спешност;

3.1.1.6.5.1.3. осигуряване на операционна сестра "на разположение" за повикване при спешни състояния;

3.1.1.6.5.1.4. при необходимост по време на операция в операционната зала могат да работят едновременно две операционни сестри.

3.1.1.6.5.2. В операционната зона работи и друг персонал, който осъществява санитарно-хигиенна поддръжка, дезинфекция на операционните зали между две операции, изхвърляне на нечисти и отпадъчни материали, както и сортиране на мръсно операционно бельо. Конкретните права, задължения и отговорности на лицата с немедицинско образование са в съответствие с професионалната им квалификация и се определят в длъжностната характеристика, утвърдена от ръководителя на лечебното заведение.

3.1.1.6.5.3. Оперативната намеса се осъществява от хирургичен екип, който включва: хирург-оператор, който е ръководител на екипа, асистент или асистенти и операционна медицинска сестра. Хирургичният екип осъществява една операция от извършване на оперативния разрез до финалното зашиване на оперативната рана, налагането на превръзка и при необходимост стерилно отвеждане на дренажи. Броят на членовете на хирургичния екип се определя от обема и сложността на осъществяваната оперативна намеса. При операции с голям обем е възможно по искане на оператора да се формира втори хирургичен екип за едновременна работа в две оперативни полета, както и ползването на втора операционна сестра.

3.1.1.6.5.3.1. В хирургичния екип могат да се включат като асистенти и лекари без призната специалност по хирургия.

3.1.1.6.5.3.2. Включването на допълнителни членове към хирургичния екип е необходимо при разширяване на дейността и обема на оперативната дейност.

3.1.1.6.5.3.3. Хирургичният екип извършва оперативната дейност съвместно с анестезиологичен екип.

3.1.1.6.5.4. Операторът - ръководител на хирургичния екип, е хирург с призната специалност по хирургия и носи отговорност за провежданата операция. С разрешение на оператора, в зависимост от сложността на операцията, конкретната оперативна ситуация и професионалните възможности на лекаря/ите асистент/и, в присъствие на оператора и под негова асистенция, функциите на оператор могат да бъдат поети за цялата операция или етапи от нея от друг лекар, член на хирургичния екип.

3.1.1.6.5.4.1. Не се допуска смяна на лекаря-оператор по време на операция освен по медицински показания или извънредни обстоятелства.

3.1.1.6.5.4.2. Хирургът-оператор може да бъде заменен с по-опитен хирург-оператор в случаите, когато не може да се справи с възникнали интраоперативни проблеми или усложнения, застрашаващи живота на болния.

3.1.2. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия.

3.1.2.1. Приемът на пациенти се осъществява в съответствие с действащата нормативна уредба и правилника за дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

3.1.2.2. По време на хоспитализацията на пациента се осъществяват следните дейности:

3.1.2.2.1. Клиничен диагностичен преглед (КДП) - изяснява характера на заболяването, неговата органна локализация и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативна намеса (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход и включва следните основни компоненти:

3.1.2.2.1.1. анамнеза;

3.1.2.2.1.2. физикален преглед;

3.1.2.2.1.3. назначаване и/или провеждане на медико-диагностични дейности (биохимични, микробиологични, вирусологични и други специализирани лабораторни изследвания);

3.1.2.2.1.4. назначаване и/или изпълнение на инструментални изследвания в обем, уточняващ характера на основното заболяване и неговите усложнения, прецизиращ индикациите за операция, евентуалния необходим лечебен обем на операцията, възможните варианти на оперативно или алтернативно нехирургическо третиране на заболяването;

3.1.2.2.1.5. провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности.

3.1.2.2.2. Клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР) - основна дейност при уточнени показания за операция и взето решение за извършване на планова или спешна хирургическа намеса. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск уточнява общото състояние на пациента, наличието на придружаващи заболявания, възможността да понесе необходимата анестезия и хирургична намеса. Клиничният преглед за оценка на оперативния риск включва следните основни компоненти:

3.1.2.2.2.1. анамнеза;

3.1.2.2.2.2. физикален преглед;

3.1.2.2.2.3. назначаване и провеждане на биохимични и други лабораторни тестове, на инструментални изследвания и консултации със специалисти от други клинични специалности за установяване на здравното състояние на пациента с оглед правилната оценка на оперативния риск.

3.1.2.2.2.4. Стандартният КПООР в условия на спешност включва задължително провеждане на консултации с кардиолог или специалист по вътрешни болести, а за деца до 18 години - и с педиатър. Този процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на оперативния риск, становище за безопасността, индикациите и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните техники и средствата за тяхното провеждане.

3.1.2.2.2.5. Окончателната преценка на оперативния риск се извършва от хирурга-оператор (в условия на спешност) и/или от лекарски колегиум, в който участва анестезиолог, а при необходимост и други лекари-специалисти. Заключителната оценка на оперативния риск се съобщава и обсъжда с пациента.

3.1.2.2.3. Резултатите от КДП и КПООР се вписват в "Предоперативна епикриза". Предоперативната епикриза при спешни състояния се попълва от хирурга-оператор, който обосновава показанията за спешна операция и вероятния ѝ вид. При планови операции предоперативната епикриза се докладва и обсъжда на лекарски колегиум и взетото решение и оценката на оперативния риск се вписват от лекуващия лекар в "История на заболяването" (ИЗ).

3.1.2.2.3.1. Предоперативната епикриза е част от ИЗ и включва данни за пациента (трите имена, възраст, дата и номер на ИЗ), предоперативна диагноза, данни от анамнезата и физикалния статус в подкрепа на основното и придружаващите заболявания, резултати от биохимичните, инструменталните и други изследвания; оценка на оперативния риск; описание на факторите, повишаващи оперативния риск, и необходимите профилактични мерки; препоръки за предстоящата операция - обем, интраоперативна диагностика. При наличието на онкологични заболявания се отразяват предоперативният стадий на болестта, оценка на операбилността и хистологична диагноза.

3.1.2.2.4. Всички пациенти с потвърдени показания за хирургична намеса подлежат на включване в дневна или седмична планова оперативна програма, която се изготвя от началника на клиниката/отделението. Редът и условията за нейното съставяне, както и промяната ѝ при необходимост, се определят с правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на структурата по хирургия.

3.1.2.2.5. Избор на метод за обезболяване.

3.1.2.2.5.1. Местно обезболяване се извършва от хирурга-оператор при наблюдение на общото състояние на пациента от анестезиологичен екип, ако това е необходимо. Всички други видове анестезия се организират и провеждат от анестезиологичен екип съгласно изискванията на медицински стандарт "Анестезиология и интензивно лечение".

3.1.2.3. Оперативната находка, видът на приложената операция, както и евентуалните интраоперативни усложнения се отразяват в оперативен протокол. В оперативния протокол се вписват също оперативната диагноза, видът на операцията, избраният оперативен достъп, извършените интраоперативни диагностични процедури, обосновката за избрания оперативен подход, техническите етапи на извършваната хирургическа намеса, резултатите от интраоперативните патоморфологични изследвания, възникналите усложнения и взетите спрямо тях мерки, поставените дренажи и условията при завършване на операцията. Оперативният протокол се съставя и подписва от хирурга-оператор непосредствено след приключване на операцията и е част от ИЗ.

3.1.2.4. Наблюдението на пациента в следоперативния период се осъществява от хирургичния оперативен екип, анестезиологичния екип и лекуващия лекар.

3.1.2.4.1. Хирургичният екип (оперативният екип, лекуващ лекар/дежурен лекар) осигурява постоянно наблюдение на локалния статус и общото състояние на болния, на количеството и вида на отделяните през дренажите секрети, на жизнените показатели и резултатите от лабораторните изследвания на пациента в следоперативния период.

3.1.2.4.2. При лечение на пациента в структура за интензивно лечение следоперативният контрол и мониторирането се извършват съвместно от дежурните/лекуващите лекари от анестезиологичния и хирургичния екип.

3.1.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.1.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността в отделението/клиниката по хирургия първо ниво - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности:

3.1.3.1.1. най-малко 300 операции годишно, като 40% от тях трябва да са със "среден" обем и сложност;

3.1.3.1.2. използваемостта на леглата не трябва да е по-ниска от 60%;

3.1.3.1.3. оперативната активност не трябва да е по-ниска от 60%.

3.2. Второ ниво на компетентност.

3.2.1. Изисквания за осъществяване на дейности по медицинската специалност "Хирургия" от второ ниво на компетентност в лечебно заведение за болнична помощ и комплексен онкологичен център:

3.2.1.1. Дейността по медицинската специалност "Хирургия" се осъществява в самостоятелна структура (клиника/отделение), отговаряща на следните изисквания:

3.2.1.1.1. В структурата се извършва оперативно и консервативно лечение на хирургични заболявания. В структурата се извършва лечение на заболявания с доброкачествен и злокачествен характер на гастроинтестиналната система, чернодробно-жлъчната система, далака, ретроперитонеалното пространство, щитовидната, надбъбречните и млечните жлези, ануса и перианалното пространство и други, изискващи отстраняване на част или цял орган; намеса върху един или повече органи на един етап; едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини; остър хирургичен корем; заболявания, изискващи високоспециализирани оперативни процедури; хирургично лечение на изгаряния с площ до 10% от телесната повърхност, с хирургична обработка на раневите повърхности.

3.2.1.1.2. В структура, осъществяваща дейностите по хирургия от второ ниво на компетентност, е допустимо извършването на дейностите от първо и второ ниво на компетентност по медицинските специалности "Детска хирургия", "Ортопедия и травматология", "Урология", "Лицево-челюстна хирургия", "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", "Гръдна хирургия" и "Съдова хирургия", при спазване на изискванията на съответните медицински стандарти по медицинските специалности относно налични специалисти и оборудване от съответното ниво на компетентност, както и операциите по т. 5, попадащи в обхвата на други медицински специалности, които могат да бъдат извършвани от хирург в условия на спешност.

3.2.1.2. Изисквания към устройство и оборудване на помещенията - в съответствие с т. 3.1.1.2 - 3.1.1.4.

3.2.1.2.1. Лечебното заведение, в което е структурата, трябва да разполага с операционна зона с операционни зали със следната апаратура и оборудване в допълнение на т. 3.1.1.3:

3.2.1.2.1.1. апаратура за горна и долна ендоскопия на гастроинтестиналния тракт;

3.2.1.2.1.2. подвижна апаратура за ултразвукова диагностика с доплер;

3.2.1.2.1.3. специфично оборудване за извършване на жлъчно-чернодробни операции - рентгенов апарат тип "С-рамо" за интраоперативна диагностика и контрол на оперативната интервенция (холангиография, ангиография).

3.2.1.3. Лечебното заведение, в което е структурата, трябва да разполага със:

3.2.1.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) структура по клинична лаборатория съгласно медицински стандарт "Клинична лаборатория" с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания, разположена на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия;

3.2.1.3.2. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) микробиологична лаборатория съгласно медицински стандарт "Микробиология" с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания (собствена или по договор с друго лечебно заведение) на територията на населеното място;

3.2.1.3.3. структура по обща и клинична патология (собствена или по договор с друго лечебно заведение) на територията на населеното място;

3.2.1.3.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) структура по образна диагностика съгласно медицински стандарт "Образна диагностика" на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия (с възможност за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография), с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност;

3.2.1.3.5. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение осъществяваща дейност и по интензивно лечение на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия;

3.2.1.3.6. възможност за извършване на компютърна аксиална томография (КАТ) и/или магнитнорезонансна томография (МРТ) - на територията на населеното място, като се осигури 24-часов достъп, включително в условия на спешност.

3.2.1.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата по хирургия от второ ниво на компетентност работят лекар/и със специалност по хирургия, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.2.1.4.1. Персоналът в структурата съответства на изискванията по т. 3.1.1.6.1 - 3.1.1.6.5.

3.2.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.2.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности. В структурата от второ ниво на компетентност се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на хирургията; планова и спешна "голяма", "средна" и "малка" хирургия съгласно определените по сложност групи II, III и IV съгласно списъка на оперативните операции в областта на хирургията по т. 5, както и еднодневна хирургия.

3.2.2.1.1. В структурата по хирургия от второ ниво на компетентност се извършва оперативно и консервативно лечение на хирургични заболявания с доброкачествен и злокачествен характер на гастроинтестиналната система, чернодробно-жлъчната система, далака, ретроперитонеалното пространство, щитовидната, надбъбречните и млечните жлези, ануса и перианалното пространство и други, изискващи отстраняване на част или цял орган; намеса върху един или повече органи на един етап; едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини; остър хирургичен корем; заболявания, изискващи високоспециализирани оперативни процедури; хирургично лечение на изгаряния с площ до 10% от телесната повърхност, с хирургична обработка на раневите повърхности.

3.2.2.2. Изискванията към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия са в съответствие с т. 3.1.2.

3.2.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.2.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността в отделението/клиниката по хирургия второ ниво - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности:

3.2.3.1.1. най-малко 600 операции, като 50% от тях трябва да са с "голям" и "среден" обем и сложност;

3.2.3.1.2. използваемостта на леглата не трябва да е по-ниска от 60%;

3.2.3.1.3. оперативната активност не трябва да е по-ниска от 60%.

3.3. Трето ниво на компетентност.

3.3.1. Дейности по медицинската специалност "Хирургия" от трето ниво на компетентност се извършват в самостоятелна структура - отделение или клиника на болница за активно лечение и комплексен онкологичен център, отговаряща на следните изисквания.

3.3.1.1. В структура по хирургия от трето ниво на компетентност се извършва планово, спешно и с отсрочена спешност диагностика, консервативно и оперативно лечение на хирургични заболявания с малък, среден, голям и много голям обем и сложност, съгласно списъка на оперативните операции в областта на хирургията по т. 5 на всички доброкачествени и злокачествени заболявания на гастроинтестиналната система, чернодробно-жлъчната система, панкреаса, далака, ретроперитонеалното пространство, щитовидната, надбъбречните жлези и млечните жлези, ануса и перианалното пространство, тазовите органи и други, изискващи отстраняване на част или цял орган; поставяне на импланти; намеса върху един или повече органи на един етап или повече етапи; едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини; остър хирургически корем; заболявания, изискващи високоспециализирани оперативни процедури (трансплантация на органи и др.); хирургично лечение на изгаряния с площ до 10% от телесната повърхност, с хирургична обработка на раневите повърхности.

3.3.1.1.1. В структура по хирургия от трето ниво на компетентност се извършва пълен обем и сложност оперативно и консервативно лечение на съответстващите на специализацията/профила хирургични заболявания.

3.3.1.1.2. В структура, осъществяваща дейностите по хирургия от трето ниво на компетентност, е допустимо извършването на дейностите от всички нива на компетентност по медицинските специалности "Детска хирургия", "Ортопедия и травматология", "Урология", "Лицево-челюстна хирургия", "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", "Гръдна хирургия" и "Съдова хирургия" при спазване на изискванията на съответните медицински стандарти по медицинските специалности относно налични специалисти и оборудване.

3.3.2. Изисквания към устройство и оборудване на помещенията - в съответствие с т. 3.1.1.2 - 3.1.1.4.

3.3.2.1. Лечебното заведение, в което е разположена структурата, трябва да разполага с операционна зона с операционни зали със следната апаратура и оборудване в допълнение на т. 3.2.1.2.1:

3.3.2.1.1. апаратура за ендоскопска хирургия;

3.3.2.1.2. електрокаутер с моно- и биполярна функция;

3.3.2.1.3. специфично оборудване за извършване на жлъчно-чернодробни операции - рентгенов апарат тип "С-рамо" за интраоперативна диагностика и контрол на оперативната интервенция (холангиография, ангиография).

3.3.3. Лечебното заведение, в което е структурата, трябва да разполага със:

3.3.3.1. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) структура по клинична лаборатория съгласно медицински стандарт "Клинична лаборатория" с възможност за извършване на необходимите за дейността изследвания, разположена на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия;

3.3.3.2. лаборатория/лаборатории с възможност за извършване на микробиологични и вирусологични изследвания (собствена/собствени или по договор с друго лечебно заведение) на територията на населеното място;

3.3.3.3. собствена структура по обща и клинична патология;

3.3.3.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) структура по образна диагностика съгласно медицински стандарт "Образна диагностика" на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия (с възможност за стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография и изследвания на съдове), с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност;

3.3.3.5. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение осъществяваща дейност и по интензивно лечение на адреса, на който се осъществява дейността по хирургия;

3.3.3.6. възможност за извършване на компютърна аксиална томография (КАТ) и/или магнитнорезонансна томография (МРТ) на територията на лечебното заведение при осигурен 24-часов достъп, включително в условия на спешност.

3.3.4. (изм. - ДВ, бр. 63 от 2021 г.) В структурата работят лекар/и със специалност по хирургия, като могат да работят и лекар/и с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказване на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.

3.3.4.1. Персоналът в структурата съответства на изискванията по т. 3.1.1.6.1 - т. 3.1.1.6.5.

3.3.5. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността.

3.3.5.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности. В структурата от трето ниво на компетентност се извършват всички видове оперативни интервенции в областта на хирургията; планова, спешна и с отложена спешност, "много голяма", "голяма", "средна" и "малка" хирургия съгласно определените по сложност групи - I, II, III и IV, както и еднодневна хирургия.

3.3.5.1.1. В клиниката/отделението по хирургия от трето ниво на компетентност се диагностицира и лекува следната патология: хирургични заболявания с доброкачествен и злокачествен характер на гастроинтестиналната система, чернодробно-жлъчната система, панкреаса, далака, ретроперитонеалното пространство, щитовидната, надбъбречните и млечните жлези, ануса и перианалното пространство и други, изискващи отстраняване на част или цял орган; намеса върху един или повече органи на един етап; едновременна намеса върху орган/органи от две области/кухини; остър хирургичен корем; заболявания, изискващи високоспециализирани оперативни процедури (трансплантация на органи и др.); хирургично лечение на изгаряния с площ до 10% от телесната повърхност, с хирургична обработка на раневите повърхности.

3.3.5.2. Изискванията към организацията на дейността и вътрешните и външните взаимодействия са в съответствие с т. 3.1.2.

3.3.6. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността.

3.3.6.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността - минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности:

3.3.6.1.1. най-малко 1000 операции, като 50% от тях трябва да са с "много голям" и "голям" обем и сложност;

3.3.6.1.2. за специализираните/профилирани хирургически клиники/отделения в структурата на специализирани болници за активно лечение - най-малко 500 операции годишно, като най-малко 50% от тях да са с "голям" и "много голям" обем и сложност;

3.3.6.2. използваемостта на леглата не трябва да е по-ниска от 70%;

3.3.6.3. оперативната активност не трябва да е по-ниска от 70%.

4. Индикатори за оценка на хирургичната дейност.

4.1. Общи индикатори:

Видове	Показатели	Индикатори
1	2	3
Достъп	Осигуряване на достъп на пациенти до лечебните заведения на територията на страната чрез гарантирано право на избор. Разработване на регламент за извършване на дейности (прием в лечебно заведение за болнична помощ, извършване на изследвания, консултации, осигуряване на кръв и кръвни съставки и др.) по подготовката на пациентите до влизането им в операционната зала за определен период от време.	Отчитане на времето за подготовка на пациента за хоспитализация: - преглед - не по-малко от 20 минути; - планов прием - до 2 часа; - записан в листа за планов прием - средно около 2 - 3 дни. Отчитане на времето за подготовка на пациента за операция: - планови състояния - в рамките на 24 часа след хоспитализацията, когато състоянието на пациента позволява; - спешни състояния - незабавно.
Ефективност	Предвид вложените ресурси оценяване на постигнатите резултати от хирургичното лечение и анализиране на степента на постигане на целите. Създаване на организация за отчитане съвпадението на диагнозите.	Измерване на резултата от проведеното хирургично лечение: - оздравял; - с подобрение; - без промяна в състоянието; - влошаване на състоянието; - починал. Отчитане на процентно съотношение на съвпадане на диагнози - предоперативна и оперативна, клинична и аутопсионна.
Ефикасност	Стойност за изписан пациент, приравнен към case mix. Стойност за лечение на епизод за амбулаторен пациент.	- използваемост; - оборот; - среден престой на пациента, вкл. пред- и следоперативен; - операции - брой, вид, сложност, общо и на оператори; - стойност на преминал болен; - стойност на лекарстводен; - стойност на операция.
Безопасност	Създаване на организация по отчитането и докладването на инциденти, възникването на странични явления, усложнения и други при извършването на хирургични дейности. Приложението на технологиите и обезпечаването със съвременна медицинска апаратура трябва да осигуряват максимална полезност, без да застрашават или увеличават рисковете за здравето. Разработване на мерки за предотвратяване или ограничаване на усложнения, грешки, инциденти, възникване на странични явления и др.	- процент на вътреболничните инфекции; - наличие на усложнения, резултат от диагностично-лечебния процес, и причините за тях; - процент на получени следоперативни усложнения и причините за тях; - процент реоперации (без тези, които са част от лечебния процес) и причините за тях; - смъртност.

 

4.2. Обем на диагностичните дейности, съотвестващи на качествена медицинска дейност.

4.2.1. Необходими диагностични възможности на първо ниво:

4.2.1.1. клинико-лабораторни изследвания: ПКК, СУЕ, изследвания за хемостазата, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, биохимични изследвания, качествено изследване на урина и др.;

4.2.1.2. образна диагностика - обзорни рентгенови изследвания на гръден кош и сърце, на корем; ултразвукова диагностика;

4.2.1.3. ЕКГ.

4.2.2. Необходими диагностични възможности на второ ниво:

4.2.2.1. клинико-лабораторни изследвания: хематологични изследвания; биохимични изследвания; микробиологични изследвания;

4.2.2.2. образна диагностика на гръден кош и корем в пълен обем, контрастни изследвания на гастроинтестиналния тракт, пикочо-полова система; ултразвукова диагностика;

4.2.2.3. интервенционални изследвания: ендоскопия; цистоскопия;

4.2.2.4. ЕКГ;

4.2.2.5. интраоперативна диагностика:

4.2.2.5.1. образна - холангиография, нативна снимка, фистулография и др.;

4.2.2.5.2. патоморфологична - възможност за спешно биопсично изследване (гефрир).

4.2.3. Необходими диагностични възможности на трето ниво:

4.2.3.1. клинико-лабораторни изследвания: биохимични изследвания; туморни маркери; хормони; хемостазни изследвания; микробиологични изследвания; вирусологични изследвания; имунологични изследвания;

4.2.3.2. образна диагностика - рентгенови изследвания; контрастни изследвания, вкл. ангиография; компютър-томографско изследване; магнитнорезонансна диагностика; ултразвукова диагностика на корем, гръден кош, ретроперитонеално пространство, урогенитална система, щитовидна жлеза; доплерова сонография на кръвоносни съдове; сцинтиграфия;

4.2.3.3. интервенционални изследвания - ендоскопия и ендоскопски изследвания - горна и долна с биопсични изследвания; ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; възможност за ендоскопска хемостаза - медикаментозна, лазер, аргон; бронхоскопия с биопсия и лаваж; цистоскопия; тънкоиглена биопсия и диагностични пункции - перкутанни, под ехографски или КТ контрол;

4.2.3.4. патоморфологична и цитологична лаборатория;

4.2.3.5. ЕКГ, ехокардиография;

4.2.3.6. специализирани инструментални изследвания;

4.2.3.7. интраоперативна диагностика:

4.2.3.7.1. контрастни рентгенови изследвания и интраоперативна ехография, вкл. ендолуменна;

4.2.3.7.2. ендоскопски изследвания - гастродуоденоскопия, холедохоскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия, бронхоскопия, торакоскопия, цистоскопия и др.;

4.2.3.7.3. патоморфологично изследване - възможност за спешно биопсично изследване (гефрир) и цитологично изследване;

4.2.3.7.4. видеоасистирана диагностика.

4.2.4. Медико-диагностичните и инструменталните изследвания, които се провеждат в следоперативния период, трябва да бъдат гарантирани от лечебното заведение, в което се извършва операцията, в съответствие с нивото на компетентност на структурата.

4.2.5. Когато в лечебното заведение няма условия за извършване на необходимия обем дейности, лекарят насочва пациенти към лечебно/и заведение/я, в което/които може да бъде осъществен необходимият обем диагностични и лечебни дейности и е от по-високо ниво на компетентност.

4.3. Обем на хирургичната дейност.

4.3.1. Видове операции според обем и сложност:

4.3.1.1. Операции с малък обем и сложност, "малка" хирургия:

4.3.1.1.1. включват се заболявания на кожата, подкожието и достъпната лигавица (възпалителни, доброкачествени тумори); обработка и корекция на рани;

4.3.1.1.2. операциите могат да бъдат осъществени в амбулаторни условия или при непродължителна хоспитализация.

4.3.1.2. Операции със среден обем и сложност, "средна" хирургия:

4.3.1.2.1. включват се заболявания на органи, тъкани, системи или части от тях;

4.3.1.2.2. операциите изискват задължителна хоспитализация и осъществяване на следоперативен контрол.

4.3.1.3. Операции с голям обем и сложност, "голяма" хирургия:

4.3.1.3.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган в един етап (симултанни операции), едновременна намеса върху органи и тъкани от две области/кухини на тялото;

4.3.1.3.2. операциите изискват задължителна хоспитализация.

4.3.1.4. Операции с голям обем и голяма сложност, "много голяма" хирургия:

4.3.1.4.1. извършват се при заболявания, изискващи отстраняването на цял орган или на част от него, заместване с пластичен или изкуствен материал; намеса върху повече от един орган и тъкан в един етап (симултанни операции); едновременна намеса върху органи и тъкани от две области/кухини на тялото; трансплантация на органи и тъкани;

4.3.1.4.2. осъществяват се в специализирани хирургични клиники/отделения;

4.3.1.4.3. операциите изискват задължителна хоспитализация.

4.3.1.5. Еднодневна хирургия - включва планови операции с малък и среден обем и сложност при пациенти с нисък оперативен и анестезиологичен риск. В рамките на един ден пациентът трябва да бъде приет, да бъдат осъществени процедурите на еднодневната хирургия и да бъде изписан от лечебното заведение. Операциите се извършват при спазване на качеството на медицинската дейност, минимална травматичност, максимално ограничаване на усложненията и адекватна оценка за развитието на следоперативния период.

4.3.1.6. Амбулаторна хирургия - включва манипулации, малки операции в спешен порядък, със или без анестезия, без хоспитализация, в хирургична амбулатория, съгласно раздел втори.

4.3.1.7. Спешна хирургия - изпълняват се операции с всеки обем и сложност, незабавно след хоспитализацията или след кратък период, през който се извършва интензивна предоперативна подготовка.

4.4. Изисквания за осъществяване на оперативна дейност съобразно обема и сложността:

Вид операция	Показател	Изисквания
Малки операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	При показания: ПКК, протромбиново време, кръвна захар. Предоперативни консултации.
	2. Оперативен екип	Оператор-хирург, инструментираща сестра. При показания - анестезиолог, анестезиологична сестра.
	3. Място на извършване	Извънболнична хирургична практика или операционна зала в лечебно заведение за болнична помощ.
	4. Оборудване	Операционна маса или кушетка за амбулаторни манипулации, операционна лампа (фиксирана или подвижна).
	5. Инструментариум и консумативи	Общ хирургичен инструментариум, шевен материал, превързочни материали, дренажи.
	6. Анестезия	Локална, при показания за обща анестезия - изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществяват от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицинския стандарт по анестезиология и интензивно лечение.
	7. Следоперативен период	При показания - краткотрайно амбулаторно наблюдение 1 - 2 часа или хоспитализация.
Средни операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	ПКК, протромбиново време, кръвна захар, кръвна урея и креатинин, урина - количествено изследване. ЕКГ и консултация с кардиолог и/или специалист по вътрешни болести. Рентгеноскопия/графия на белия дроб със заключение. Предоперативни консултации. При показания: - тест за алергия, консултация с алерголог, противоалергична подготовка; - антитромботична профилактика; - антибактериална профилактика. При показания: кръвна група.
	2. Оперативен екип	Оператор с призната специалност с хирургична насоченост по съответния профил, асистент (при необходимост - втори асистент), операционна сестра, допълнителна операционна сестра - при необходимост инструментираща операционна сестра.
	3. Операционна зала	Стандартно оборудване: операционна маса, операционна лампа, електрокаутер. Анестезиологично оборудване: апарат за анестезия, монитор, дефибрилатор, аспирационна система/помпа.
	4. Инструментариум и медицински изделия	Общ хирургичен инструментариум. Специализиран хирургичен инструментариум за кардиохирургия, съдова, гръдна, детска, пластично-възстановителна и естетична хирургия. Шевен материал, дренажи.
	5. Анестезия	Изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществява от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицинския стандарт по "Анестезиология и интензивно лечение".
	6. Следоперативен период	Хоспитализация в хирургично отделение/клиника. Отделение по анестезиология и интензивно лечение.
Големи и много големи операции	1. Предоперативни изследвания и подготовка	Хематологични показатели, биохимични изследвания, коагулограма. Кръвна група. Интердисциплинарни консултации. Други медико-диагностични изследвания - микробиологични, имунологични и др. При показания: - тест за алергия, консултация с алерголог, противоалергична подготовка; - антитромботична профилактика, антибактериална профилактика.
	2. Оперативен екип	Оператор с придобита специалност с хирургична насоченост по съответния профил, 2 до 3 асистенти, като поне един от тях трябва да бъде с призната специалност с хирургична насоченост, инструментираща операционна сестра, обслужваща операционна сестра. Анестезиолог, анестезиологична сестра. При необходимост - интердисциплинарен операционен екип, възможност за многопрофилни консултации. При извършване на онкологични операции - патоморфологична лаборатория и консултант - патоморфолог.
	3. Операционна зала	Многопрофилна операционна маса (с възможност за разполагане на болния по гръб, по лице, странично, гинекологично положение, както и за повдигане на отделна част от тялото). Операционна лампа с две осветителни тела (евент. основна операционна лампа и допълнителна подвижна). Аспирационна система (евент. електрическа аспирационна помпа). Електрокаутер.
	4. Инструментариум и медицински изделия	Стандартен и специализиран по отделните хирургични профили хирургичен инструментариум и медицински изделия. Специализирана апаратура и инструменти: - за рязане и кръвоспиране (ултразвуков скалпел, аргонплазмен коагулатор, трион циркуляр за стернотомия и др.); - рентгенов апарат, рентгентелевизионна уредба (за ангиография, холангиография) и друга диагностична апаратура; - апарат за ЕКК; - друга специализирана апаратура: операционен микроскоп, увеличителни очила и други. Импланти: изкуствени мрежи, съдови протези, сърдечни клапи, заместители на дерма и др. Осигурена кръв за операция в необходимия обем.
	5. Анестезиология и интензивно лечение	Изборът и прилагането на анестетични средства и техники се осъществява от ръководителя на анестезиологичния екип съгласно медицинския стандарт по "Анестезиология и интензивно лечение". Интензивното лечение се провежда от специализираната структура за интензивно лечение.
	6. Следоперативен период	Лечение в специализирана структура по интензивно лечение.

 

4.5. Хирургична дейност по вид и обем, изпълнявана в лечебните заведения:

Обем на хирургичната дейност	Диагностика	Консервативно лечение	Амбулаторни операции	Малки операции	Средни операции	Големи операции	Много големи операции	Интердисци-плинарен екип
Първична медицинска помощ	+	+/-	-	-	-	-	-	-
Специализирана медицинска помощ	+	+	+	-	-	-	-	-
Хирургична структура - първо ниво	+	+	+	+	+	+ при спешност	-	-
Хирургична структура - второ ниво	+	+	+	+	+	+	+ при спешност	+ при спешност
Хирургична структура - трето ниво	+	+	+	+	+	+	+	+

 

5. Списък на оперативните операции в областта на хирургията.

I група. Операции с много голям обем и сложност, "много голяма" хирургия.

1. Тиреоидектомия при тиреоиден карцином.

2. Екстирпация на ретростернална струма.

3. Разширени шийни лимфни дисекции при тиреоиден карцином.

4. Операция върху хранопровода с торакоабдоминален достъп и реконструкция.

5. Езофагектомия без торакотомия с реконструкция.

6. Ексцизия на дивертикул на хранопровода.

7. Парциална резекция на хранопровода и реконструкция.

8. Тотална езофагектомия с реконструкция със стомах, илеум или колон.

9. Бариатрична хирургия.

10. Горна поларна резекция на стомаха със и без торакотомия.

11. Гастректомия с лимфаденектомия, оментектомия, със или без спленектомия.

12. Блокова резекция на стомаха при рак, с лимфаденектомия, спленектомия и съседен орган - панкреас и/или колон.

13. Ререзекция на стомаха за пептичен улкус на йеюнума или за гастройеюноколична фистула.

14. Субтотална резекция на стомаха с регионерна лимфаденектомия.

15. Реконструктивна операция на стомаха.

16. Разширена резекция на тънко черво.

17. Операция на Nobel (тотална интестинопликация).

18. Стриктуропластика при болест на Crohn.

19. Операция за фистула на гастроинтестиналния тракт.

20. Субтотална резекция на колона.

21. Колектомия с илеостомия или илеоректоанастомоза.

22. Блокова резекция на колон и съседен орган - стомах, дуоденум, панкреас.

23. Сфинктеросъхраняваща резекция на ректума (ниска резекция, много ниска резекция, "смъкващи" оперативни техники).

24. Проктоколектомия с дефинитивна илеостомия.

25. Проктоколектомия с илеоаноанастомоза (pouch).

26. Абдомино-перинеална ампутация на ректума.

27. Тотална или частична тазова екзентерация (ректум, матка, влагалище, простата).

28. Портокавен шънт.

29. Гастроезофагеална деконекция (Sugiura).

30. Резекция на черен дроб (сегмент, лоб, половина).

31. Резекция на черен дроб за метастаза едновременно с друга органна резекция.

32. Оперативни намеси върху черния дроб при ехинококоза.

33. Холедоходуоденоанастомоза, друга билиодигестивна анастомоза.

34. Оперативна папилосфинктеротомия или папилосфинктеропластика.

35. Резекция на d. choledochus и/или d. hepaticus.

36. Реконструктивна операция на екстрахепаталните жлъчни пътища.

37. Екстирпация на папилата с реинплантация на каналите.

38. Дуоденопанкреатична резекция.

39. Лява панкреатична резекция със/без спленектомия.

40. Сегментна резекция на панкреаса.

41. Вирсунгойеюноанастомоза.

42. Разширена резекция на панкреаса с резекция на съдове (v.portae, мезентериални съдове).

43. Анастомоза (вътрешен дренаж) между панкреатична псевдокиста и кух орган (стомах, дуоденум/йеюнум).

44. Панкреатична сфинктеротомия/сфинктеропластика.

45. Операции при хормонални тумори на панкреасната жлеза.

46. Отстраняване на надбъбречни тумори с парааортална дисекция.

47. Екстирпация на ретроперитонеален тумор.

48. Параортална лимфна дисекция.

49. Ингвинална лимфна дисекция по Duken.

50. Операция по повод фистула - дуоденална, стомашна, чревна, билиарна, панкреатична.

51. Хистеректомия при малигнени заболявания.

II група. Операции с голям обем и сложност, "голяма" хирургия.

1. Адреналектомия.

2. Тиреоидектомия при неонкологични заболявания на щитовидната жлеза.

3. Лобектомия или друга частична резекция на щитовидната жлеза при малки тиреоидни карциноми или неонкологични заболявания.

4. Паратиреоидектомия.

5. Енуклеация на бенигнен тумор на хранопровода.

6. Сутура при перфорация на хранопровода.

7. Кардиомиотомия.

8. Езофагофундопликация.

9. Горна поларна резекция без торакотомия.

10. Сутура на кървяща язва.

11. Сутура на перфорирала язва.

12. Гастротомия с ескцизия на полип.

13. Пилоропластика, гастродуоденопластика.

14. Гастроентероанастомоза - предна, задна.

15. Проксимална селективна ваготомия.

16. Ваготомия с дренажна операция.

17. Резекция на стомаха със или без ваготомия.

18. Субтотална резекция на стомаха с регионерна лимфаденектомия.

19. Спленектомия.

20. Апендектомия при дифузен апендикуларен перитонит.

21. Илеостомия.

22. Колостомия - цекостомия, трансверзостомия, десцендо, сигмостомия.

23. Парциална резекция на тънки черва.

24. Ексцизия на чревна/и фистула/и.

25. Резекция на тънко черво - сегментна, частична.

26. Обходна чревна анастомоза.

27. Предна резекция на ректума.

28. Хемиколектомия (дясна, лява, разширена).

29. Резекция на ректума по Hartmann.

30. Перинеална ампутация на ректума.

31. Резекция на сигмата.

32. Операция за пролапс на ректума с лапаротомия.

33. Резекция на ректума по Hartmann.

34. Перинеална ампутация на ректума.

35. Ректотомия постериор, включително шев за отстраняване на ректален тумор.

36. Ревизия на анастомоза (тънко и дебело черво).

37. Реституция на чревния тракт при затваряне на илео- или колостома.

38. Дилатация на чревна стриктура, включително стеноза на анастомоза.

39. Резекция на мезентериума, включително локална ексцизия за лезия.

40. Херниопластика при инкарцерация (без или със резекция на орган и сперитонит).

41. Лапаротомия при перитонит, с лаваж и дренаж, евентуално с резекция на орган.

42. Холецистектомия при усложнен холецистит (конвенционална, лапароскопска).

43. Холецистостомия, холецистендизе.

44. Поставяне на външен билиарен дренаж.

45. Оперативни намеси върху черния дроб при неусложнена ехинококоза.

46. Дренаж на чернодробен абсцес.

47. Атипична (краева) резекция на черния дроб, локална ексцизия.

48. Марсупиализация/външен дренаж на панкреатична псевдокиста.

49. Операция за панкреатична фистула.

50. Панкреатолитотомия.

51. Спланхницектомия.

52. Операция по повод хиперплазия на надбъбречните жлези.

53. Спленектомия (без портална хипертония).

54. Сутура на кървящи варици.

55. Пластика при ректовагинална или ректовезикална фистула.

56. Операция при заклещена херния без резекция на орган.

57. Пластика на предната коремна стена за евентрация/следоперативна херния.

58. Операция за релаксация на диафрагмата.

59. Лапаротомия/лапароскопия за абсцес в коремната кухина.

60. Лапаротомия/лапараскопия за субфреничен абсцес.

61. Хистеректомия при бенигнени заболявания.

62. Нефректомия.

63. Радикална мастектомия с аксиларна лимфна дисекция.

64. Лумпектомия с аксиларна лимфна дисекция.

65. Квадрантектомия с аксиларна лимфна дисекция.

66. Квадратектомия с аксиларна лимфна дисекция с онкопластична реконструкция.

67. Субкутанна мастектомия с аксиларна лимфна дисекция с онкопластична реконструкция.

68. Други онкопластични операции при карцином на млечната жлеза.

III група. Операции със среден обем и сложност, "средна" хирургия.

1. Езофагостомия в шийната област.

2. Екстирпация на d. thyreoglossus.

3. Гастростомия, гастропексия.

4. Езофагофундопексия.

5. Биопсия на черния дроб.

6. Оперативен тубаж на хранопровода.

7. Ексцизия/клиновидна резекция на Мекелов дивертикул.

8. Полипектомия на колона.

9. Апендектомия - конвенционална, лапароскопска.

10. Трансанална екстирпация на полип, вилозен тумор.

11. Хемороидектомия.

12. Ексцизия и мукозна пластика на анална фисура.

13. Пластика на аналния сфинктер при инконтиненция.

14. Анопластика при стеноза.

15. Ексцизия на перианална фистула.

16. Херниопластика - конвенционална, лапароскопска.

17. Салпингоовариектомия.

18. Диагностична (експлоративна) лапаротомия/лапароскопия.

19. Ексцизия на дермоидна/пиларна киста.

20. Оперативни интервенции на млечната жлеза при неонкологични заболявания - квадрантектомия/секторална резекция/лумпектомия/мастектомия без аксиларна лимфна дисекция.

21. Имплантация (венесекция) на подкожен медикаментозен резервоар - венозен "порт" за продължителни интравенозни инфузии.

22. Ексцизионни техники при множествени хидрозаденити.

23. Проста кожна пластика - с ламбо, свободна.

24. Екстирпация на големи доброкачествени повърхностно разположени тумори.

25. Операции при малигнен меланом.

26. Венесекция с подкожна имплантация на венозен порт (достъп) за инфузии.

IV група. Операции с малък обем и сложност, "малка" хирургия.

1. Трансанална екстирпация на полип на краче, на хипертрофирала анална папила.

2. Лигатура на единичен хемороидален възел.

3. Анална дилатация при фисура.

4. Ексцизия/дисцизия на интрасфинктерна перианална фистула.

5. Инцизия на супурирала дермоидна киста.

6. Инцизия на перианален абсцес.

7. Инцизия на подкожен флегмон/абсцес.

8. Инцизия на фурункул/карбункул.

9. Екстирпация на врастнал (крив) нокът.

10. Кожно-мускулна биопсия.

11. Регионерна лимфна дисекция на подкожни лимфни възли.

12. Корекция на вициозен цикатрикс.

13. Проста кожна пластика - с ламбо, свободна.

14. Оперативна ревизия на оперативна рана.

15. Core/true-cut - иглена биопсия на млечната жлеза.

Операции в обхвата на други медицински специалности, които могат да бъдат извършвани от хирург в условия на спешност:

1. Дебарасираща трепанация при вътречерепен кръвоизлив.

2. Фиксиране на гръден капак.

3. Торакоцентеза и дренаж.

4. Обработка на рана на гръдната стена.

5. Вътрегръдна хемостаза.

6. Плеврална пункция.

7. Фенестрация на перикарда.

8. Пункция на перикарда.

9. Лигиран/шев на магистрален съд.

10. Венесеция.

Амбулаторни операции с малък обем и сложност:

1. Първична хирургична обработка на рана, включително изгаряне I, II степен в обем до 10 % от телесната повърхност (с изключение на деца до 10 г.); имобилизация, вкл. шийна яка.

2. Хирургична обработка на рана, вкл. с налагане на вторичен шев, смяна на повърхностни дренажи.

3. Инцизия и хирургична обработка на подкожен абсцес.

4. Инцизия и хирургична обработка на фурункул.

5. Инцизия и хирургична обработка при панарициум.

6. Инцизия и хирургична обработка на супурирала дермоидна киста.

7. Инцизия и хирургична обработка на повърхностен перианален абсцес.

8. Ревизия и дренаж на супурирала рана.

9. Инцизия, хирургична обработка и дренаж на подкожен хематом.

10. Инцизия и хирургична обработка на млечната жлеза при мастит.

11. Екстирпация на повърхностни тумори с малки размери (липом, атером, фибром).

12. Екстирпация/резекция на "врастнал" нокът.

13. Биопсия на повърхностно разположен тумор.

14. Екстирпация на чуждо тяло от повърхностни тъкани.

15. Отстраняване на кожно образувание (невус с малки размери).

16. Кожно-мускулна биопсия.